动脉硬化性闭塞症

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动脉硬化性闭塞症是全身性动脉粥样硬化在肢体局部表现是全身性动脉内膜及其中层呈退行性、增生性改变，使血管壁变硬缩小、失去弹性，从而继发血栓形成致使远端血流量进行性减少或中断。可发生于全身各主要动脉，多见于腹主动脉下端和下肢的大中动脉。发生在肾动脉以下的腹主动脉与两髂总动脉者称为Leriche综合征。多发生于50岁以上人群，男女之比约为6:1-9:1，发病率约0.74%。　　

疾病分类

普通外科　　

疾病病因

本病的确实病因尚未明确，可能与多种因素有关，大致可归纳为两方面：

（1）外来因素：主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。

（2）内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。上述众因素中，主动或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。病人中大多数有吸烟史，烟碱能使血管收缩，烟草浸出液可致实验动物的动脉发生炎性病变，戒烟可使病情缓解，再度吸烟病情常复发。 在病人的血清中有抗核抗体存在，罹患动脉中发现免疫球蛋白及C3复合物，因而免疫功能紊乱在本病的发病原因中的重要性，已引起更多的关注。　　

病理生理

本病的病理进展过程有如下特征：

（1）通常起始于动脉，然后可累及静脉，一般由远端向近端进展。

（2）病变呈节段性分布，两段之间血管比较正常。

（3）活动期为血管全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生；淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞；管腔被血栓堵塞。

（4）后期，炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成。动脉周围有广泛纤维组织形成．常包埋静脉和神经。

（5）虽然有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。静脉受累时的病理变化与动脉大体相同。　　

症状体征

本病起病隐匿，进展缓慢，常呈周期性发作，经过较长时间后症状逐渐明显和加重。主要临床表现：

（1）患肢怕冷，皮肤温度降低。

（2）皮肤色泽苍白，或发绀。

（3）感觉异常。

（4）患肢疼痛，早期起因于血管壁炎症及邻近的末梢神经受到刺激，以后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛。

（5）长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。

（6）患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。

（7）患肢在发病前或发病过程中出现反复发生的游走性浅静脉炎。

（8）患肢末端严重缺血．产生干性坏疽，脱落后形成经久不愈的溃疡。

临床上按肢体缺血程度，可分为三期：

第一期 局部缺血期：患肢麻木、发凉、怕冷，轻度间歇性跛行，短暂休息后可缓解。 检查发现患肢皮肤温度稍低，色泽较苍白，足背或胫后动脉搏动减弱，可反复出现游走性浅静脉炎。引起缺血的原因，功能性因素(痉挛)大于器质性(闭塞)。

第二期 营养障碍期：上述症状日益加重，间歇性跛行距离愈来愈缩短，直至出现持续性静息痛，夜间更剧烈。患肢皮肤温度显著降低，明显苍白，或出现紫斑。皮肤干燥、无汗、趾(指)甲增厚变形，小腿肌萎缩，足背动脉和(或)胫后动脉搏动消失。此期动脉病变已以器质性变化为主，肢体依靠侧支循环而保持存活。作腰交感神经阻滞试验，仍可出现皮肤温度升高，但不能到达正常水平。

第三期 坏死期：症状继续加重，患肢趾(指)端发黑、干瘪、坏疽、溃疡形成。疼痛剧烈且呈持续性，迫使病人日夜屈膝抚足而坐，或借助下垂肢体以减轻疼痛，肢体伴有明显肿胀。病人因疼痛而不能入睡，消瘦、贫血。如果继发感染后，干性坏疽变成湿性坏疽，出现高热、烦躁等全身毒血症症状。第三期中，动脉完全闭塞，侧支循环所提供的血液不足以代偿必需的血供，坏死肢端不能存活。　　

诊断检查

临床诊断一般并不困难。诊断要点包括：

（1）大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟嗜好；

（2）患肢有不同程度的缺血性症状；

（3）有游走性浅静脉炎病史；

（4）患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；

（5）除吸烟外，一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。　

下列检查有助于确定诊断．观察闭塞的部位、性质和程度。

l．一般检查

（1）记录跛行距离和跛行时间。

（2）皮肤温度测定。双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮温降低侧有动脉血流减少。

（3）肢体抬高试验(Buerger试验)。试验阳性者，提示患肢有严重供血不足。

（4）解张试验。作蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉，然后在下肢同一位置，对比阻滞前后的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温度升高愈明显．动脉痉挛因素所占比重愈高。如果没有明显改变，说明病变动脉已处于严重狭窄或已完全闭塞。

2．特殊检查

（1）肢体血流图：电阻抗和光电血流仪显示峰值降低，降支下降速度减慢。前者提示血流量减少，后者说明流出道阻力增加，其改变与病变严重程度成正比。

（2）超声多普勒检查：应用多普勒听诊器，根据动脉音的强弱，判断动脉血流的强弱。超声多普勒血流仪可以记录动脉血流波形，波形幅度降低或呈直线状，表示动脉血流减少，或动脉已闭塞。同时还能作节段动脉压测定，了解病变部位和缺血严重程度。 踝肱指数，即踝压(踝部胫前或胫后动脉收缩压)与同侧肱动脉压之比，正常值>1．0．如>0．5、<><>

（3）动脉造影：可以明确患肢动脉阻塞的部位，程度，范围及侧支循环建立情况。患肢中小动脉多节段狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型X线征象。最常累及小腿的3支主干动脉(胫前、胫后及脖动脉)，或其中1—2支，后期可以波及腘动脉和股动脉。动脉滋养血管显影，形如细弹簧状，沿闭塞动脉延伸，是重要的侧支动脉，也是本病的特殊征象。

血栓闭塞性脉管炎应与其他动脉缺血性疾病相鉴别，要点如下：

①动脉粥样硬化性闭塞：发病年龄较大，多数在45岁以上；常伴有冠状动脉粥样硬化、高血压、高脂血症或糖尿病；病变常位于大、中动脉、x线检查可显示动脉壁有钙化斑块。

②多发性大动脉炎：多见于青年女性；活动期常有红细胞沉降率增速．免疫球蛋白升高；动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞。

③糖尿病足：由糖尿病造成的肢体坏疽，都有糖尿病史及其临床表现，且有尿糖阳性，血糖升高等实验室检查的阳性发现。　　

鉴别诊断

在本病诊断时,还须特别注意以下几个问题，以便和几个疾病鉴别开来:

①间歇性跛行须与非血管性下肢疼痛造成的跛行(如神经源性跛行)区分开来。

②对于突发下肢发凉、麻木、静息痛等急性下肢缺血患者,跛行病史是动脉血栓形成和动脉栓塞鉴别的主要依据。

③年龄和发病部位是本病与大动脉炎和血栓闭塞性脉管炎的鉴别要点,大动脉炎好发于年轻女性,主要侵犯主动脉及其主要分支;血栓闭塞性脉管炎多见于吸烟的青壮年男性,主要累及肢体的中、小动脉及静脉。常并发血栓性静脉炎,病程进展慢,无动脉壁钙化,无糖尿病、高血压、高血脂等。

④雷诺病(征):好发于青年女性,常因寒冷或情绪变化激发手指皮肤色泽的典型改变,多为双侧对称性。少数患者可发生于下肢或四肢。非发作期,患指(趾)颜色正常。　　

治疗方案

处理原则应该着重于防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。

1．一般疗法 严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤。但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂，慎用易成瘾的药物，如哌替啶等。患肢应进行锻炼，以利促使侧支循环建立。如Buerger运动法：先平卧抬高患肢45°以上，维持1～2分钟，再在床边下垂2-3分钟．然后放置水平位2分钟．并作足部旋转、伸屈活动，反复活动20分钟．每天数次。

2．药物治疗

（1）中医中药：根据辨证论治的原则进行治疗：①阴寒型，多属I期，宜温经散寒，活血通络，以阳和汤加减。②血瘀型．多属II期。宜活血化瘀．以活血通脉饮，血府逐瘀汤治疗。③湿热型或热毒型，多属Ⅲ期．以清热利湿治之，常用四妙勇安汤加减。④气血两亏型，多属久病不愈，体质已虚者。以补气养血辅以活血化瘀．常用顾步汤加减。