摘要
拉米夫定耐药后换阿德福韦酯、再换恩替卡韦，会增加多重耐药风险。阿德福韦酯效果不理想，或拉米夫定用药后，可以直接换用丙酚替诺福韦单药。
本文为健康资讯，供了解参考，不能替代医生面诊。
有人会在一种核苷（酸）类药物耐药后再换下一种。控制耐药时不宜做这样的序贯治疗：拉米夫定耐药后换成阿德福韦酯，再次耐药后再换成恩替卡韦。这种换法会增加多重耐药的风险。出现耐药之后，通常要考虑联合用药，但不同药物并不一样。丙酚替诺福韦（TAF）不需要再联合，可以直接单用。阿德福韦酯的抗病毒作用比较弱，耐药后仍需要联合。
基层使用阿德福韦酯的人很多。如果当前阿德福韦酯有一定效果，但并不理想，有条件时可以直接换成丙酚替诺福韦。阿德福韦酯属于二线药物，与其他核苷类似物没有交叉耐药，常常用在耐药后的挽救治疗。把它当作初始治疗，会遇到两个问题：耐药发生率处于中等水平；抗病毒作用较弱，用药一年后转氨酶复常率只有40%多，病毒量虽然下降，病情仍可能进展。病情较重、需要尽快把病毒量降下来时，不适合把阿德福韦酯作为首选。长期使用还可能出现低磷性骨病，有的老年人会骨痛，甚至走路困难，也可能损伤肾脏。上述40%多的转氨酶复常率，以及低磷性骨病、肾脏损伤，都是阿德福韦酯的情况。
不少患者一开始用的是拉米夫定。拉米夫定只用了较短时间、还没有把耐药株筛选出来时，可以再换成丙酚替诺福韦，耐药风险相对较低。如果拉米夫定已经长期使用，耐药株已经被筛选出来，再换成恩替卡韦，耐药概率会高于从一开始就使用恩替卡韦。这时仍然可以换恩替卡韦，只是风险更高；也可以直接换成丙酚替诺福韦单药。
